| Предварительная регистрация заявок на участие по эл. почте: info@breastcancersociety.ru. РООМ предоставляет 10 лет бесплатного членства в организации. ВСЕМ принявшем участие в работе- Юбилейного конгресса (Очно или онлайн). Вам необходимо направить заявку по адресу: info@breastcancersociety.ru В заявке необходимо указать ФИО (полностью), место работы, должность и контактный номер телефона. Мероприятие аккредитовано комиссией в системе НМО. 11 образовательных кредитов. Регистрационный взнос: до 31 августа бесплатно, с 1 сентября - 5 000 руб. |
 |
| В ЛИЧНОМ КАБИНЕТЕ НА САЙТЕ |
 |
|
| Каждый очный делегат получит книгу "Золотой стандарт диагностики и лечения РМЖ 2023" |
 |
| РООМ принимает дополнения в Книгу — Золотой стандарт диагностики и лечения РМЖ 2024 от ВСЕХ специалистов |
| Предложения просьба высылать на корпоративную почту info@breastcancersociety.ru |
 |
Генеральному директору РООМ Палтуеву Руслану Маликовичу. |
| Принятые дополнения, будут включены в следующее издание книги. Информация с указанием АВТОРА дополнений будет размещена на сайте. |
|
| В книгу «Золотой стандарт 2024» в раздел . РООМ БЛАГОДАРИТ АВТОРА |
 |
Член правления РООМ Оксана Петровна Трофимова д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения радиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им.Н.Н.Блохина» Минздрава России; профессор кафедры онкологии и паллиативной медицины им. А.И.Савицкого РМА НПО Минздрава РФ |
|
|
3.3.3. Лучевая терапия в лечении больных РМЖ стадии IIА (Т1N1М0), IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0), IIIA (Т3N1М0)
3.3.3.1. Показания к лучевой терапии у пациентов T1-3N1M0 и T3N0M0 без неоадъювантной лекарственной терапии после органосохраняющей операции:
Рекомендуется проведение послеоперационной ДЛТ на прооперированную молочную железу для достижения оптимального локального контроля болезни [54], [81], [155], [191], [194].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
- всем больным моложе 50 лет;
- всем больным при наличии близкого (
- для больных старше 50 лет абсолютные показания к подведению «буста» – G3, трижды негативный подтип; относительные показания – размер опухоли >3 см, выраженный внутрипротоковый компонент, сосудистая инвазия [59], [81], [149], [195].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: ориентирами для определения ложа удаленной опухоли являются рентгеноконтрастные МРТ-совместимые навигационные клипсы (числом 4–5); послеоперационная серома; морфологические изменения в зоне бывшей опухоли, выявляемые на КТ-срезах; данные предоперационной КТ. При отсутствии ориентиров подведение «буста» не показано
Рекомендуется подводить «буст» дозой 10–16 Гр за 4–8 фракций посредством ДЛТ. При «положительном» крае резекции и невозможности выполнения ререзекции молочной железы рекомендуется подвести СД 12,5 Гр за 5 фракций/16 Гр за 8 фракций [54],[816],[82]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).
Комментарий: наличие клеток в фасциальном крае резекции без клинических признаков распространения за пределы фасции следует рассматривать как R0 (при условии, что фасция грудной мышцы была резецирована). В этой клинической ситуации подведение «буста» не показано.
3.3.3.2. Показания к лучевой терапии зон лимфооттока у пациентов сT1-3N1M0 и T3N0M0 без неоадъювантной лекарственной терапии после органосохраняющих операций: Рекомендуется больным с сT1-3N1M0 при рN1 после аксиллярной лимфодиссекции проведение ЛТ на зоны лимфооттока [82], [133]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: целесообразно рассмотреть возможность отказа от ЛТ у больных с низким риском рецидива опухоли: наличие рТ1, положительный статус по рецепторам эстрогенов (РЭ+), степень злокачественности G1, HER2-отрицательный подтип опухоли (при наличии как минимум 3 критериев) [133].
Рекомендуется больным с сT1-3N1M0 при рN1(sn) после БСЛУ проведение ЛТ всех уровней лимфооттока (частота метастазов в неудалённых не сторожевых ЛУ составляет 27–38 %). Достаточно облучить I–II уровни аксиллярных ЛУ при наличии более низкого риска рецидива: люминальные подтипы опухоли, статус pT1, однофокальность, поражение только 1 из нескольких СЛУ, проведенная эффективная системная терапия, постменопаузальный возраст пациента.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: при наличии 1–2 макрометастазов без экстракапсулярной инвазии, наличии R0, без проведения неоадъювантной ХТ (в соответствии с критериями ACOSOG Z011) без последующей аксиллярной лимфодиссекции, локализации опухоли в наружных квадрантах, степени злокачественности G1-2, люминальном подтипе опухоли, постменопаузальном возрасте достаточно облучения I–II уровней аксиллярных ЛУ. Верхней границей объема облучения в этом случае является граница, проходящая на 1 см ниже головки плечевой кости [67], [124], [155],[157],[158].
Рекомендуется больным с сT3N0M0 при pN0-Nmic после аксиллярной лимфодиссекции или БСЛУ рассмотреть вопрос облучения всех уровней лимфооттока в случае наличия факторов неблагоприятного прогноза (опухоли центральной/медиальной локализации, лимфоваскулярная инвазия, G3, наличие отрицательного статуса по рецепторам эстрогенов (РЭ-), трижды негативный подтип, наличие сосудистой инвазии, удаление 1 СЛУ, низкая ожидаемая эффективность системной терапии или ее отсутствие, молодой (пременопаузальный) возраст).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется больным с сT3N1M0 при pN1 после аксиллярной лимфодиссекции или БСЛУ проводить ЛТ всех уровней лимфооттока.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: не рекомендуется проводить ЛТ зон лимфооттока отдельно без облучения прооперированной молочной железы.
3.3.3.3. Показания к лучевой терапии у пациентов T1-3N1M0 и T3N0M0 после неоадъювантной лекарственной терапии и после органосохраняющей операции:
Рекомендуется проведение послеоперационной ДЛТ на оперированную молочную железу для достижения оптимального локального контроля болезни [54], [81], [155], [191], [194].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Рекомендуется проведение дополнительного облучения ложа удаленной опухоли («буст») с целью снижения частоты локального рецидива (без влияния на общую выживаемость):
- всем больным моложе 50 лет;
- всем больным при наличии близкого ( - больным старше 50 лет при G3 или при отсутствии полного лечебного патоморфоза в опухоли (особенно при ypN+) [81], [133].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий: ориентирами для определения ложа удаленной опухоли являются рентгеноконтрастные, МРТ-совместимые навигационные клипсы (числом 4–5); послеоперационная серома; морфологические изменения в зоне бывшей опухоли, выявляемые на КТ-срезах; данные предоперационной КТ. При отсутствии ориентиров подведение «буста» не показано.
Рекомендуется подводить «буст» дозой 10–16 Гр за 4–8 фракций посредством ДЛТ. При «положительном» крае резекции и невозможности выполнения ререзекции молочной железы рекомендуется подвести СД 12,5 Гр за 5 фракций/16 Гр за 8 фракций [59], [81], [149], [195].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: наличие клеток в фасциальном крае резекции без клинических признаков распространения за пределы фасции следует рассматривать как R0 (при условии, что фасция грудной мышцы была резецирована). В этой клинической ситуации подведение «буста» не показано.
3.3.3.4. Показания к лучевой терапии зон лимфооттока у пациентов с T1-3N1M0 и T3N0M0 после неоадъювантной лекарственной терапии и после органосберегающей операции:
в настоящее время рекомендации по ЛТ зон лимфооттока окончательно не определены, показания к ее проведению определяются с учетом конкретной клинической ситуации [54], [82].
Рекомендуется при сT1-3N1M0 и ypN0 рассмотреть проведение ЛТ на зоны лимфооттока, показания к ее проведению определяются с учетом конкретной клинической ситуации (например, у больных с нелюминальными подтипами опухоли и др.)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется при сT1-3N1M0 и ypN+ ЛТ на зоны лимфооттока
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется при сT3N0-1M0 и ypN0-N+ ЛТ на зоны лимфооттока
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Не рекомендуется проводить ЛТ зон лимфооттока без облучения молочной железы
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
3.3.3.5. Показания к лучевой терапии мягких тканей передней грудной стенки и зон лимфооттока у пациентов с сT1-3N1M0 и T3N0M0 без неоадъювантной лекарственной терапии после мастэктомии с реконструкцией/без реконструкции молочной железы:
Рекомендуется пациентам с сT1-3N1M0 при pN1 после подмышечной лимфодиссекции проводить ЛТ мягких тканей передней грудной стенки и всех уровней лимфооттока.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: пациентам с благоприятными факторами прогноза ЛТ мягких тканей передней грудной стенки и уровней лимфооттока не показана (статус рТ1, наличие положительного статуса по рецепторам эстрогенов (ER+), G1, HER2-отрицательный подтип (при наличии как минимум 3 критериев).
Рекомендуется пациентам с сT1-3N1M0 при pN1 после БСЛУ проводить ЛТ мягких тканей передней грудной стенки и всех уровней лимфооттока.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: при наличии благоприятных прогностических факторов (1–2 макрометастаза без экстракапсулярной инвазии, R0, без проведения неоадъювантной ХТ (в соответствии с критериями ACOSOG Z011), без последующей аксиллярной лимфодиссекции, при локализации опухоли в наружных квадрантов, степени злокачественности G1-2, люминальном подтипе опухоли, постменопаузальном возрасте) достаточно облучения I–II уровней лимфооттока.
Рекомендуется пациентам с сT3N0M0 при pN0-Nmic проводить ЛТ мягких тканей передней грудной стенки. У пациентов с наличием факторов неблагоприятного прогноза (опухоли центральной/медиальной локализации, лимфоваскулярная инвазия, G3, наличие отрицательного статуса по рецепторам эстрогенов (РЭ-), трижды негативный подтип, наличие сосудистой инвазии, удаление только 1 СЛУ, низкая ожидаемая эффективность системной терапии или ее отсутствие, молодой (пременопаузальный) возраст) – рассмотреть вопрос облучения всех уровней лимфооттока.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется пациентам с сT3N1MO при pN1 после аксиллярной лимфодиссекции или БСЛУ проводить ЛТ всех уровней лимфооттока.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: не рекомендуется проводить ЛТ зон лимфооттока отдельно без облучения прооперированной молочной железы или мягких тканей передней грудной стенки. ЛТ, проведенная вместо подмышечной лимфодиссекции, эквивалентна хирургическому вмешательству по показателям общей и безрецидивной выживаемости.
3.3.3.6. Показания к лучевой терапии мягких тканей передней грудной стенки и зон лимфооттока у пациентов T1-3N1M0 и T3N0M0 после неоадъювантной лекарственной терапии и после мастэктомии с/без реконструкции молочной железы:
В настоящее время рекомендации по ЛТ зон лимфооттока окончательно не определены, показания к ее проведению определяются с учетом конкретной клинической ситуации:
Рекомендуется при сT1-3N1M0 и ypN0 рассмотреть проведение ЛТ на переднюю грудную стенку и зоны лимфооттока у больных с наличием факторов неблагоприятного прогноза (например, с нелюминальными подтипами опухоли и др.).
Рекомендуется при сT1-3N1M0 и ypN+ проведение ЛТ на переднюю грудную стенку и зоны лимфооттока.
Рекомендуется при сT3N0-1M0 и ypN0-N+ проведение ЛТ на переднюю грудную стенку и зоны лимфооттока [81], [133], [180].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется при «положительном» или «близком» крае резекции и невозможности выполнения ререзекции у пациентов после мастэктомии проводить ЛТ на мягкие ткани передней грудной стенки с «бустом» на послеоперационный рубец 12,5 Гр за 5 фракций/16 Гр за 8 фракций [59], [81], [149], [195].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: наличие клеток в фасциальном крае резекции без клинических признаков распространения за пределы фасции следует рассматривать как R0 (при условии, что фасция грудной мышцы была резецирована). В этой клинической ситуации подведение «буста» не показано [81].
Не рекомендуется проводить ЛТ зон лимфооттока без облучения молочной железы/мягких тканей передней грудной стенки.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: при проведении одномоментной реконструкции молочной железы экспандером или имплантом показания к ЛТ грудной стенки и реконструированной молочной железы соответствуют вышеизложенным рекомендациям.
Комментарий: адекватный объём лимфодиссекции – >6 удалённых лимфоузлов; при неадекватно проведенной лимфодиссекции целесообразно проведение ЛТ всех зон лимфооттока [81].
3.3.3.7. Показания к проведению лучевой терапии парастернальных лимфатических узлов
Рекомендуется рассмотреть целесообразность проведения ЛТ на парастернальные лимфатические узлы (с I по IV межреберье):
- при pN0 у больных с центральной или медиальной локализацией опухоли в пременопаузальном возрасте с G2-3 и при нелюминальных подтипах;
- при наличии ≥4 пораженных подмышечных ЛУ,
- при поражении 1–3 подмышечных лимфатических узлов при центральной/ медиальной локализации опухоли у больных с G2-3 или нелюминальными подтипами,
- при поражении 1–3 подмышечных лимфатических узлов у пременопаузальных пациентов с G2-3 или нелюминальными подтипами,
- при гистологическом подтверждении поражения парастернальных л/узлов (pN1b, pN1c, pN2b, pN3b) или при наличии данных дополнительных методов исследования об их поражении (ПЭТ/КТ, УЗИ, КТ, МРТ).
Дополнительный «буст» на парастернальные ЛУ показан больным с наличием пораженных л/узлов, которые не были удалены хирургическим путем.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Не рекомендована ЛТ парастернальной области как рутинная. Ценность планового облучения парастернальных лимфатических узлов выяснена не полностью и остается спорной; врач-радиотерапевт всегда должен учитывать риски облучения легких и сердца.
Клинические проявления рецидива в парастернальных лимфатических узлах очень редки (
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
3.3.3.8. Режимы фракционирования лучевой терапии на молочную железу/мягкие ткани передней грудной стенки ± зоны лимфооттока пациентам с РМЖ с неоадъювантной химиотерапией/без неоадъювантной химиотерапии:
Рекомендуется во всех перечисленных клинических ситуациях проводить ЛТ:
- при облучении молочной железы 5 раз в неделю суммарной дозой 40,05 Гр за 15 фракций (РД 2,67 Гр) или 42,56 Гр за 16 фракций (РД 2,66 Гр);
- при облучении мягких тканей передней грудной стенки и зон лимфооттока в радиотерапевтических отделениях, оснащенных линейными ускорителями электронов с многолепестковыми коллиматорами диафрагмы, с возможностью объемного планирования для проведения 3D-конформной лучевой терапии проводить лучевую терапию 5 раз в неделю суммарной дозой 40,05 Гр за 15 фракций (РД 2,67 Гр) или 42,56 Гр за 16 фракций (РД 2,66 Гр). Режим фракционирования – 46–50 Гр за 23–25 фракций – рекомендовано выполнять в отдельных клинических ситуациях (системная красная волчанка, склеродермия; при анатомических особенностях, но позволяющих соблюсти дозо-объёмные ограничения) и при возможности проводить только 2D лучевую терапию [54], [81], [82], [325].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
Обоснование.
Buchholz TA, Somerfield MR, Griggs JJ, et al. Margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer: American Society of Clinical Oncology endorsement of the Society of Surgical Oncology/American Society for Radiation Oncology consensus guideline. J Clin Oncol. 2014 May 10;32(14):1502-6. doi: 10.1200/JCO.2014.55.1572.
Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Mar 1;88(3):553-64. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.11.012. Meattini I, Becherini C, Boersma L, et al. European Society for Radiotherapy and Oncology Advisory Committee in Radiation Oncology Practice consensus recommendations on patient selection and dose and fractionation for external beam radiotherapy in early breast cancer. Lancet Oncol. 2022 Jan;23(1):e21-e31. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00539-8. Jagsi R. Hypofractionated radiotherapy after mastectomy: a new frontier. Lancet Oncol. 2019 Mar;20(3):313-315. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30062-2.
Wang SL, Fang H, Song YW, et al. Hypofractionated versus conventional fractionated postmastectomy radiotherapy for patients with high-risk breast cancer: a randomised, non-inferiority, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Mar;20(3):352-360. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30813-1.
5 Khan AJ, Poppe MM, Goyal S, et al. Hypofractionated Postmastectomy Radiation Therapy Is Safe and Effective: First Results From a Prospective Phase II Trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 20;35(18):2037-2043. doi: 10.1200/JCO.2016.70.7158 |
|
