|
|
| РООМ принимает дополнения в Книгу — Золотой стандарт диагностики и лечения РМЖ 2024 от ВСЕХ специалистов |
 |
| Предложения просьба высылать на корпоративную почту info@breastcancersociety.ru |
 |
Генеральному директору РООМ Палтуеву Руслану Маликовичу. |
| Принятые дополнения, будут включены в следующее издание книги. Информация с указанием АВТОРА дополнений будет размещена на сайте. |
|
| |
 |
Член правления РООМ Оксана Петровна Трофимова д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения радиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им.Н.Н.Блохина» Минздрава России; профессор кафедры онкологии и паллиативной медицины им. А.И.Савицкого РМА НПО Минздрава РФ |
|
|
3.3.4. Лучевая терапия в лечении больных местнораспространенным первично неоперабельный инвазивным раком молочной железы стадий IIIA (кроме T3N1M0), IIIB и IIIC, в т. ч. инфильтративно-отечная форма
Рекомендуется пациентам местнораспространенными формами РМЖ после РМЭ или органосохраняющих операций с целью оптимального локального контроля заболевания проводить ЛТ на мягкие ткани передней грудной стенки/молочную железу и все зоны лимфооттока вне зависимости от степени достигнутого лечебного патоморфоза в опухоли и ЛУ после неоадъювантной лекарственной терапии [54],[78],[181], [183], [208], [290].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
Рекомендуется проводить лучевую терапию 5 раз в неделю СД 40,05 Гр за 15 фракций (РД 2,67 Гр) или СД 42,56 Гр за 16 фракций (РД 2,66 Гр). Режим фракционирования – 50 Гр за 25 фракций – выполняется в отдельных клинических ситуациях (системная красная волчанка, склеродермия; при анатомических особенностях, не позволяющих соблюсти дозо-объёмные ограничения), при возможности проведения только 2D лучевой терапии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется после органосберегающих операций подводить «буст» на ложе удаленной опухоли больным моложе 50 лет, при «положительном» или «близком» крае резекции, больным старше 50 лет при отсутствии полного лечебного патоморфоза в опухоли (особенно при ypN+), при исходной сТ3-4 [81].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется больным после мастэктомии подводить «буст» на послеоперационный рубец (при положительном или «близком» (
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется подводить «буст» дозой 10–16 Гр за 4–8 фракций посредством ДЛТ, при наличии «положительного» или «близкого» краев резекции – дозой 12,5 Гр за 5 фракций или 16 Гр за 8 фракций.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется в случае врастания опухоли в кожу молочной железы клинически или по данным морфологического исследования, при T4 послеоперационную ЛТ проводить с использованием тканеэквивалентных болюсов для создания адекватного дозового распределения в коже [54].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Рекомендуется при наличии остаточных метастазов в над- или подключичных лимфоузлах провести ЛТ на надподключичную зону с локальным дополнительным облучением определяемых по данным УЗИ или КТ/МРТ исследований метастатических ЛУ.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: не рекомендуется проводить ЛТ зон лимфооттока отдельно без облучения прооперированной молочной железы или мягких тканей передней грудной стенки.
Рекомендуется проведение ЛТ на парастернальные ЛУ (с I по IV межреберье):
- при наличии ≥4 пораженных подмышечных лимфатических узлов,
- при поражении 1–3 подмышечных лимфатических узлов при центральной/медиальной локализации опухоли у больных с G2-3 или нелюминальными подтипами,
- при поражении 1–3 подмышечных лимфатических узлов у пременопаузальных пациентов с G2-3 или нелюминальными подтипами,
- при гистологическом подтверждении поражения парастернальных л/узлов (pN1b, pN1c, pN2b, pN3b) или при наличии данных дополнительных методов исследования об их поражении (ПЭТ/КТ, УЗИ, КТ, МРТ). Дополнительный «буст» показан больным с наличием поражённых л/узлов, которые не были удалены хирургическим путем. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется курс послеоперационной ДЛТ при отсутствии показаний к адъювантной ХТ начать в срок 4–8 недель, но не позднее 12 недель от даты операции при условии полного заживления операционной раны [78], [208].
Комментарий: наличие лимфоцеле не является причиной задержки начала послеоперационной ЛТ (возможна периодическая эвакуация лимфы хирургами клиники).
Рекомендуется при назначении адъювантной/постнеоадъювантной ХТ лучевую терапию начать через 3–4 недели после завершения последнего цикла ПХТ (за исключением адъювантной анти-HER2 таргетной терапии, терапии капецитабином, которые могут проводиться одновременно с ЛТ [81], [165].
Рекомендуется с целью оптимального локального контроля заболевания при неоперабельном/нерезектабельном опухолевом процессе после завершения лекарственного лечения или отказе пациентки от операции провести курс ДЛТ (предоперационный или радикальный).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: опыт применения предоперационной ЛТ у больных неоперабельным РМЖ для улучшения резектабельности ограничен и недостаточно изучен в рандомизированных исследованиях. Разовые, суммарные дозы, объемы ЛТ варьируют в зависимости от конкретной клинической ситуации – от проведения ЛТ коротким курсом крупными фракциями с обезболивающей и даже гемостатической целью до радикального курса лучевой/химиолучевой терапии с включением в зону облучения молочной железы и зон лимфооттока и последовательным уменьшением объемов ЛТ.
Целесообразно начать ЛТ через 2–4 недели после завершения лекарственной терапии (после консилиума в составе врача-радиотерапевта, врача-хирурга и врача-онколога).
Рекомендуется с целью оптимального локального контроля над заболеванием проводить ЛТ на молочную железу и зоны лимфооттока на стороне поражения дозой 50 Гр за 25 фракций (5 раз в неделю). Режим умеренного гипофракционирования дозы (40,0–42,5 Гр в 15–16 фракциях) при местно-распространённом раке молочной железы не подтверждается доказательствами высокого уровня, но его можно использовать, основываясь на положительном опыте проспективных исследований после органосберегающих операций.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Рекомендуется после подведения указанных доз ЛТ на молочную железу и зоны лимфооттока провести оценку эффекта лечения и повторное обсуждение тактики ведения пациентки на консилиуме в составе хирурга-онколога, химиотерапевта и радиотерапевта. При возможности выполнения хирургического лечения предпочтительна РМЭ.
Рекомендуется с целью оптимального локального контроля заболевания при невозможности выполнения операции или отказе пациентки от нее провести дополнительное облучение остаточных проявлений болезни (опухоль, ЛУ) в дозе 10–26 Гр. При выборе локальных полей облучения необходимо проведение УЗИ или КТ-исследования [54], [78], [81], [133].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
3.3.5. Рецидивный рак молочной железы
3.3.5.1. Лечение изолированных местных рецидивов
Тактика лечения больных определяется на мультидисциплинарном консилиуме с обсуждением всех потенциальных вариантов лечения для достижения оптимальных результатов.
Решение об использовании ЛТ для лечения локализованного рецидива должно учитывать любое проведенное ранее облучение области рецидива и риск развития поздних осложнений со стороны нормальных тканей (исходя из общей суммарной дозы проведенной и запланированной ЛТ).
Лучевая терапия в лечении локальных рецидивов в ипсилатеральной молочной железе
При первичном лечении – органосберегающая операция без послеоперационной ЛТ:
Рекомендуется выполнение «спасительной» мастэктомии. Послеоперационная ЛТ мягких тканей передней грудной стенки проводится в соответствии с показаниями по лечению больных после мастэктомии [106].
Рекомендуется выполнение резекции рецидивной опухоли и проведение послеоперационной ЛТ прооперированной молочной железы согласно рекомендациям по лечению больных РМЖ после органосберегающих операций.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
При первичном лечении – органосберегающая операция с послеоперационной ЛТ:
Рекомендуется выполнение мастэктомии.
Рекомендуется иссечение рецидивной опухоли с последующим облучением ложа удалённой опухоли для снижения риска второго локального рецидива с помощью 3D конформной ЛТ (с отступом от ложа опухоли до CTV 1,5 cм, CTV-PTV-1 см) РД 1,5 Гр суточная доза 3 Гр (интервал между фракциями не менее 6 часов), СД 45 Гр (категория рекомендации: 2b) [86] [87] или послеоперационной интерстициальной брахитерапии с дозами при брахитерапии HDR – 22–36 Гр (в 5–10 фракциях) брахитерапия PDR 45–50 Гр [88], [89], [90].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарий: целесообразность о выполнении аксиллярной лимфодиссекции или БСЛУ зависит от объёма ранее проведенной лимфодиссекции и от конкретной клинической ситуации.
3.3.5.2. Лучевая терапия в лечении больных с рецидивами РМЖ в области передней грудной стенки При первичном лечении – мастэктомия без послеоперационной ЛТ
Рекомендуется резекция рецидивной опухоли с последующим облучением всех мягких тканей передней грудной стенки РД 2 Гр СД 50–54 Гр. Режим умеренного гипофракционирования дозы (40–42,5 Гр в 15–16 фракциях) при лечении локальных рецидивов не подтверждается доказательствами высокого уровня, но его можно использовать, основываясь на положительном опыте проспективных исследований после органосберегающих операций.
Рассмотреть подведение «буста» на ложе иссечённого рецидива при «положительном» или «близком» крае резекции и невозможности выполнения ре-резекции дозой 10–16 Гр за 4–8 фракций [81].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
Проведение ЛТ зон лимфооттока определяется в каждой конкретной клинической ситуации, зависит от локализации рецидивной опухоли, её размеров, наличия факторов неблагоприятного прогноза.
Комментарий: целесообразность выполнения аксиллярной лимфаденэктомии или БСЛУ зависит от объёма ранее проведенной лимфодиссекции и от конкретной клинической ситуации.
Комментарий: рекомендуется использовать тканеэквивалентный болюс для подведения адекватной кожной дозы.
При первичном лечении – мастэктомия с послеоперационной ЛТ
Рекомендуется рассмотреть возможность иссечения рецидивной опухоли с последующей локальной дистанционной ЛТ или HDR брахитерапии с максимальной дозой 30 Гр [105].
Возможность повторного облучения ограничена, так как это может привести к серьёзным лучевым повреждениям мягких тканей (лучевая язва, некроз). Для лечения рецидивов больших размеров рекомендуется проводить паллиативную ЛТ. С паллиативной целью повторная ЛТ может проводиться с индивидуальным подбором дозы в зависимости от дозы проведенной ранее ЛТ (обычно 30–40 Гр стандартным фракционированием) с использованием полей небольших размеров [106].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
Примечание: при наличии в радиотерапевтическом отделении оборудования возможно использование локальной гипертермии в качестве радиомодификатора [107].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
3.3.5.3. Лучевая терапия в лечении регионарных рецидивов
Рецидив в подмышечных лимфатических узлах:
Если ЛТ этой зоны ранее не проводилась – рекомендуется хирургическое удаление поражённого лимфатического узла с последующей ЛТ аксиллярной зоны в дозе 50 Гр за 25 фракций.
При невозможности удаления рецидива рекомендуется проведение ЛТ на аксиллярную область дозой 50–60 Гр за 25–30 фракций. Режим умеренного гипофракционирования дозы (РД 2,66–2,67 Гр 15–16–17 фракций) при лечении локальных рецидивов не подтверждается доказательствами высокого уровня, но можно рассмотреть его использование, основываясь на положительном опыте проспективных исследований по лучевой терапии зон регионарного лимфооттока у больных РМЖ [81].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).
В случае предшествующего облучения рекомендуется рассмотреть возможность паллиативного облучения небольшого объема с индивидуальным подбором дозы в зависимости от дозы ранее проведенной ЛТ (обычно 20–30 Гр) [81].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
Рецидив в надключичных лимфатических узлах:
Если ЛТ этой зоны ранее не проводилась – рекомендуется хирургическое удаление поражённого лимфатического узла с последующей ЛТ надподключичной области в дозе 50 Гр за 25 фракций. При невозможности удаления рецидива рекомендуется проведение ЛТ на всю надподключичную область в дозе 50 Гр за 25 фракций с «бустом» на остаточную опухоль СД 10–16 Гр за 4–8 фракций [81].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
В случае предшествующего облучения в паллиативных целях может быть проведена повторная ЛТ в дозе 30 Гр [81].
ОБОСНОВАНИЕ. Обоснование. Buchholz TA, Somerfield MR, Griggs JJ, et al. Margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer: American Society of Clinical Oncology endorsement of the Society of Surgical Oncology/American Society for Radiation Oncology consensus guideline. J Clin Oncol. 2014 May 10;32(14):1502-6. doi: 10.1200/JCO.2014.55.1572. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Mar 1;88(3):553-64. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.11.012. Meattini I, Becherini C, Boersma L, et al. European Society for Radiotherapy and Oncology Advisory Committee in Radiation Oncology Practice consensus recommendations on patient selection and dose and fractionation for external beam radiotherapy in early breast cancer. Lancet Oncol. 2022 Jan;23(1):e21-e31. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00539-8. Jagsi R. Hypofractionated radiotherapy after mastectomy: a new frontier. Lancet Oncol. 2019 Mar;20(3):313-315. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30062-2. Wang SL, Fang H, Song YW, et al. Hypofractionated versus conventional fractionated postmastectomy radiotherapy for patients with high-risk breast cancer: a randomised, non-inferiority, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Mar;20(3):352-360. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30813-1. 5 Khan AJ, Poppe MM, Goyal S, et al. Hypofractionated Postmastectomy Radiation Therapy Is Safe and Effective: First Results From a Prospective Phase II Trial. J Clin Oncol. 2017 Jun 20;35(18):2037-2043. doi: 10.1200/JCO.2016.70.7158 |
|
|
|
